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胸外科完成國內首例ECMO輔助下縱隔腫瘤切除、帶環人工血管上腔靜脈置換術
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  信息分類-->>>醫院動態 更新時間:2019-04-09
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伴有上腔靜脈侵犯的局部晚期肺癌和侵襲性胸腺瘤,在進行根治性腫瘤切除時,大多需同時進行上腔靜脈切除、人工血管置換術,這樣可以提高患者近期及遠期生存率。上腔靜脈人工血管置換術是胸外科手術難度最大的手術之一,難度大的原因除對胸外科醫生的外科手術能力要求高以外,還在于阻斷上腔靜脈期間,回心血量減少,引起血壓驟然下降,誘發心律失常及(或)心跳驟停,更為重要的是會造成腦靜脈壓升高,腦血流量的減少,甚至循環終止,引起中樞神經系統不可逆的損害。在阻斷上腔靜脈時,通過靜脈旁路(如無名靜脈至右心房旁路)或靜脈轉流(如頸內靜脈至股靜脈壓差式引流)技術可以改善上腔靜脈回心血量、降低腦靜脈壓及神經系統并發癥。然而,無名靜脈至右心房旁路技術并不適用于無名靜脈完全被腫瘤侵及患者。此外,在實施頸內靜脈至股靜脈壓差式引流時,由于靜脈壓力差并不大,仍有部分患者出現腦靜脈壓持續升高的情況。因此在外科阻斷上腔靜脈時,要求完全阻斷上腔靜脈到人工血管置換完成的時間不超過30分鐘,否則將可能出現不可逆轉的腦損害。因此在此類手術的術前計劃中,如何最大限度改善顱內及上半身靜脈引流、降低神經系統并發癥,仍然是臨床亟待解決的問題。我們通過頸內靜脈-股靜脈 ECMOV-V轉流技術,借助機械離心泵有效地實施頸內靜脈-股靜脈轉流,進行縱隔腫瘤切除及上腔靜脈置換術很好的解決了上述難題。
上腔靜脈置換綜合征患者因為上腔靜脈阻塞,屬于胸外科限期手術范疇。根據患者的病情,胸外科緊急組織多學科會診,集體研究制定具體手術、麻醉及圍手術期管理方案。
2019年3月陸軍軍醫大學西南醫院胸外科在醫院醫務處的大力支持下,胸外科王海東主任團隊、手術麻醉科魯開智主任和張銘教授團隊、心臟外科唐令鳳副主任技師聯合胸外科ECMO團隊、神經外科腦電生理監測團隊對一例胸腺瘤侵犯上腔靜脈的患者,合作完成國內首例ECMO輔助下縱隔腫瘤切除、帶環人工血管上腔靜脈置換術。
胸骨正中聯合右胸前外側第4肋間橫貫胸骨切口。探查見腫瘤主體位于前上縱隔偏右側,侵犯心包、右上肺,腫瘤上緣在升主動脈弓后方,向左側侵及肺動脈圓錐附近,左無名靜脈大部受侵犯。切除受侵局部心包及右上肺,于心包內外完整暴露升主動脈、無名動脈和肺動脈圓錐,顯露左無名靜脈,發現左無名靜脈大部受侵,阻斷鉗于腫瘤安全距離斷左無名靜脈,近心端予以縫扎,阻斷鉗上方遠心端無足夠長度供吻合人工血管。充分游離腫瘤與周圍正常組織,至最后僅剩右無名靜脈下段至竇房結上方1cm處上腔靜脈與腫瘤相連,無法分離。靜脈給肝素0.5mgkg,將左右頸內靜脈鞘管并聯后通過靜脈輸血延長管與股靜脈鞘管連接。阻斷鉗阻斷上腔靜脈后發現患者血壓持續下降,CVP持續升高,腦血氧飽和度持續下降,腦電圖提示腦缺血、缺氧,遂松開阻斷鉗以保證靜脈回流。將ECMO套包預充后,泵前端與雙側頸內靜脈鞘管連接,膜肺后端與股靜脈鞘管連接,啟動V-V ECMO轉流,逐漸將流量加大至0.8L/分。緊貼胸壁阻斷右無名靜脈,在阻斷鉗上方0.5cm處離斷右無名靜脈。同時在竇房結上方0.5cm離斷上腔靜脈,近心端予以縫扎。將GORE-TEX帶環人工血管修剪至合適長度,用4-0Prolene線將人工血管與右無名靜脈行端端連續外翻縫合,將人工血管近心端與右心房行端側吻合,人工血管肝素化、排氣后松開阻斷鉗,隨后停止ECMO轉流,拆除管道,拔出鞘管,監測ACT后給予魚精蛋白中和肝素。術后10天患者出院。出院前復查胸部CT提示人工血管血流通暢。術后病理:胸腺瘤(B1型)。
目前利用體外膜肺氧合技術在胸部腫瘤所致上腔靜脈置換術中的價值在于:1.有效地解決了上半身及顱內靜脈回流的問題,阻斷上腔靜脈的手術操作時間可以大大超過30分鐘,可以為病情更復雜的特殊患者提供安全保障。 2.利用體外膜肺氧合技術的離心泵,可以更加主動地保證有效轉流,轉流過程中流量可以根據頸內靜脈壓、腦氧飽和度、腦電生理等客觀指標動態調整,因此不會導致腦靜脈壓升高,保證了腦循環血流量,不會出現中樞神經系統損害。3.在密切監測的情況下,手術安全、高效,適合于所有胸部腫瘤所致上腔靜脈置換術。
在阻斷上腔靜脈行上腔靜脈人工血管置換過程中,我們創新性地使用雙側頸靜脈-左側股靜脈V-V ECMO轉流,能主動、有效地降低雙側頸內靜脈壓,維持血流動力學穩定,提高腦血氧飽和度,降低腦缺血、缺氧發生及神經系統并發癥。我們認為在臨床實踐中如果恰當選擇病例,這一方法安全、有效、可行,適合在有條件開展的單位推廣。


 
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